一例新生儿母乳喂养困难的分析及处理
案例回顾
患儿王某于5月29日15:40经阴道分娩，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分，外观未见明显畸形，体重2850g。
患儿于5月29日17:40返回病房，产房护士交代该新生儿在产房行早接触早吸吮时表现为吸吮差。
病房护士协助产妇再次喂奶时发现新生儿吸吮差，怀疑因产妇乳头一侧平坦、一侧凹陷而导致新生儿含接困难，指导家属应用乳头纠正器以及相应手法纠正奶头。
18:00交班时详细交接母婴情况。夜间指导母乳喂养，观察到新生儿仍吃奶差，且伴有呕吐，呕吐物为羊水样物质，夜班医护考虑与新生儿吞咽羊水致胃部不适有关，遵医嘱为新生儿测血糖。患儿血糖值为4.1mmol/l，医师嘱继续观察。
5月30日10:10，再次协助产妇喂奶，新生儿仍吃奶差，有呕吐，呕吐物为羊水样物质，仍考虑与母亲乳头条件差、新生儿吞咽羊水致胃部不适有关，遵医嘱测血糖为3.8mmol/L。新生儿医师查房，嘱继续观察，未行特殊处理。
17:00，护士巡视病房时再次协助新生儿母乳喂养，仍然吸吮差，此时，新生儿出生已达24小时，为什么仍会出现这种情况？
随后，护士仔细观察发现新生儿有觅食反射，但张嘴困难，上唇凸出，下颌后缩，难以含接乳头，遂帮助应用奶瓶喂养，奶嘴有弹性，可挤扁后强行塞进新生儿口中，发现新生儿仅有吞咽动作，无吸吮动作，且出现呛咳。立即停止喂奶，为新生儿拍背，清除口鼻分泌物，给予新生儿头高足低侧卧位。
仔细观察新生儿发现，其面容异常（口腔、下颌骨过小畸形，张嘴困难），查阅相关资料，怀疑小颌畸形，再次通知医师，请新生儿科急会诊。
新生儿科医师查体见：口腔、下颌骨过小畸形，高腭弓，无腭裂，确诊小颌畸形，Pierre-Robinx序列征，建议外送染色体检查，嘱监测血糖，注意尿量。该患儿症状较轻，仅有哺乳困难，无呼吸困难。
再次查阅文献资料，协助并指导改变喂养方式，指导家属首次应用滴管进行喂养（注意预防呛咳），预防新生儿低血糖，以后逐渐应用奶瓶锻炼新生儿吸吮功能，指导产妇正确的挤奶手法、应用吸奶器吸奶的方法，嘱家属用奶瓶喂养母乳，喂养时保持患儿头高侧卧位，交待喂奶其他相关注意事项。
新生儿于6月1日10:00随母出院，再次指导喂奶注意事项，嘱家属及时携患儿返院复查。
案例分析
新生儿喂养困难见于很多原因，有无觅食反射、吸吮无力、胃食管反流、新生儿乳头错觉、母亲乳头凹陷，当出现新生儿喂养困难时，首先应寻找原因。
该新生儿出生后返回病房出现喂养困难时，护士首先考虑疑因母亲乳头凹陷导致；之后出生24小时内新生儿频繁呕吐，呕吐物为羊水样物，且血糖处于正常范围，护士考虑新生儿分娩过程中吞咽羊水进入胃内，引起胃内容物过多，待胃内羊水吐净后，吃奶意愿增强再指导母乳喂养。但此新生儿24小时后仍存在喂养困难，这时护士开始质疑是否还有别的原因，这才发现患儿面容异常、张嘴困难导致难以含接，然后查阅相关文献，怀疑是Pierre-Robinx序列征，邀请新生儿科再次会诊后确诊该病。
科室护士此前未接触过Pierre-Robin综合征患儿，囿于工作经验限制，所以新生儿出生后，没人怀疑新生儿面容畸形，交接时也未提示畸形。
知识链接
Pierre-Robin 综合征又称小下颌-舌下垂综合征、 小颌大舌畸形综合征等， 于1923年由Pierre和Robin首先描述本综合征而命名，其发病率为1/30000~1/50000，是一种由胚胎发育（6～12周） 障碍引起的常染色体显性遗传疾病。主要表现为口腔、下颌骨过小畸形，亦称鸟脸，常伴其他部位发育异常，如腭裂、高腭弓等。
病理改变中，发育不良的颅骨使得舌下垂，为克服呼吸困难，患儿常会伸长颈部，呈角弓反张体位，由于舌下垂可致呼吸道梗阻，患儿常会发生呼吸困难、低氧，甚至死亡。腭裂使哺乳困难，容易导致营养不良。合理护理在该类患儿能否成活中占重要地位。
因此，在护理中要严密观察病情，及时发现因体位不当而引起的呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅；做好氧疗护理，纠正低氧；每天评估营养状况，以保证营养需求；喂养过程中耐心谨慎，防止发生呛咳和吸入性肺炎，以缓解患儿病情，促进患儿早日康复。
经验分享
护士也应提升自身知识储备，培养评判性思维模式，在工作中遇到新生儿吸吮差、吃奶不佳的情况，要从多方面进行考虑，而不是单纯思维定式地认定是“胎里饱”。
通过此案例认识到Pierre-Robin综合征，在遇到喂养困难的患儿时，要注意观察患儿面容，鉴别是否患有该病。
遇到Pierre-Robin综合征的新生儿，应该采取的护理措施：
1.保持呼吸道通畅
（1）保持合适体位
Pierre-Robin综合征的患儿由于下颌骨发育不良，易造成舌后坠，导致呼吸道阻塞，仰卧位的重力作用加重舌后坠和呼吸道梗阻。因此，采用俯卧位或头高侧卧位有利于保持呼吸道通畅，减轻或避免舌后坠发生，缓解呼吸道梗阻。
（2）清理呼吸道
护理时将小毛巾折叠成合适大小及高度，放置于患儿肩颈部，以保持呼吸道通畅，减轻呼吸困难程度，避免呕吐后引起窒息；每2h为患儿翻身、拍背，及时消除呼吸道分泌物，改善通气。
根据需要吸痰，每次抽吸时间不超过15s；在喂奶后1~2h为患儿拍背，动作轻柔，由下而上、由外围向肺门，用3个手指形成杯状进行拍背，频率约为60次/min，每次拍4~6min。
2.纠正低氧
根据患儿缺氧程度给予相应的氧疗，氧流量一般为0.5~1.0 L/min。
用氧过程重密切观察患儿缺氧状态是否得到改善，SpO2大于95％时即停止吸氧，防止氧中毒。
护理中尽量减少刺激，保持患儿安静，降低氧耗。
3.合理喂养
Pierre-Robin综合征患儿大多存在喂养困难，对症状较轻的患儿可经口喂养，奶量根据患儿耐受情况逐渐增加，循序渐进。
在喂养过程中，防止呛奶，喂食后保持患儿处于俯卧位或侧卧位。
若喂养困难则转新生儿科，采用肠内、肠外营养相结合的方法提供营养支持，肠内营养早期经胃内鼻饲喂养，同时予以非营养性吸吮，待吞咽功能逐渐协调后慢慢过渡至经口奶瓶喂养，以锻炼患儿自身的生存能力。
4.密切观察病情
Pierre-Robin综合征患儿可导致吸入性肺炎或肺不张，患儿可伴吸气性喘鸣，可因上呼吸道梗阻而致肺动脉高压和肺心病。因此，密切监测患儿生命体征、咳嗽等情况，观察有无肺炎、肺不张及肺心病的发生；勤翻身、拍背，及时消除呼吸道分泌物，改善通气，防止并发症的发生。
5.做好出院指导
（1）为患儿家长详细讲解Pierre-Robin综合征的特点及进行家庭护理的重要性，教会其帮助患儿取正确体位的方法、进行喂养的方法，并叮嘱其要确保患儿随时有人看护。
（2）告知患儿家长，患儿若出现发绀症状时，应立即为其清理口鼻内的分泌物，并牵出其后坠的舌头，以减轻其气道阻塞的状况。
（3）由于 Pierre-Robin综合征患儿的抵抗力较弱，故需预防其发生感冒。
（4）告知患儿家长要定时带患儿到医院进行复诊。在进行复诊时，对患儿的吸吮吞咽功能进行评估，以判断其生长发育情况，并确定其是否需要进行管饲喂养。
参考文献：
[1]赖丽梅,叶杰清,吴海波.新生儿 Pierre Robin 综合征5例的护理[J].护理与康复,2017,16(4):337-338.
[2]熊凤霞,李海香,曾惠娟,等。对1例小颌畸形综合征患儿进行治疗和护理的效果研究[J].当代医药论丛,2018,16(13):243-244.
作者简介
文章作者： 王雪
作者单位： 聊城市第二人民医院
本文最终解释权归作者所有
封面图由璧山区人民医院胡悦建听过，图文无关