肛周坏死性筋膜炎是一种侵袭皮肤、皮下组织以及深浅筋膜的少见且进展迅速的感染性疾病。最常见的表现为局部红斑、肿胀和疼痛，但是其早期常常缺乏特征性的表现，容易误诊为肛周脓肿、肛周蜂窝织炎等，随着病情的迅速发展，部分患者可在数小时内急剧恶化，出现感染性休克、凝血功能障碍、多器官功能障碍综合征等严重并发症，可见本病十分凶险，但早期诊断却很困难。如果你是专科的医生，针对这种特殊的要命的“肛周脓肿”，你见过没有呢？！
《医学课堂︱一个被当成是“肛周脓肿”的坏死性筋膜炎病例 》
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作者：宋顺心 博士↑↑↑
作者简介：
宋顺心，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，现任郴州市第一人民医院肛肠外科主任。
中国医师协会肛肠外科专业委员会青年委员会委员，湖南省医师协会外科医师分会青年委员，湖南省普通外科腹腔镜质量控制委员会委员，郴州市中医药学会肛肠专业委员会委员等。
2013年6月中山大学附属第六医院博士研究生毕业从事胃肠和肛肠外科工作，2017年江苏省中医院进修肛肠外科。擅长结肠癌，直肠癌，痔疮，肛瘘，肛周脓肿，直肠脱垂，直肠阴道瘘，藏毛窦，会阴撕裂伤等肛肠疾病外科手术治疗。曾获湖南省援外医疗先进个人，郴州市最美医师，湖南省胃肠手术视频大赛一等奖等荣誉。
正文↓↓↓
理论上，肛周脓肿可以通过以下三个途径蔓延：（1） 向后经直肠后间隙；（2） 向前经会阴Colles筋膜，穿过尿生殖膈；（3） 向上经会阴Colles筋膜，通过腹股沟管或腹壁Scrapa筋膜，蔓延至腹膜后间隙。在此，我们分享一例感染蔓延至腹腔内并同时合并胆囊和十二指肠穿孔的病例，值得更多的同行和研究人员来拓展坏死性筋膜炎的病变发展途径，以及提高对本病的重视程度。
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现病史
患者男性，64岁，主诉“肛周肿痛1周”于2021年9月23日入院。患者1周前无明显诱因出现肛周疼痛，为持续性胀痛，活动后加重，无发热，无肛周溢液，曾于当地医院就诊，给予抗炎对症处理（具体不详），症状未能缓解，且感症状加重，大便2次/日，无便血，无停止肛门排气排便，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟"肛周脓肿"步行入院。患者自起病以来，患者大便日行1次，量少，质软，通畅，小便可，精神、食欲、睡眠可，无恶寒、盗汗等，体重无明显改变。
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既往史
平素身体健康。无心脏病、高血压、糖尿病等病史。无肝炎、结核、血吸虫病、伤寒传染病病史及密切接触史，无手术史，无外伤史，无输血制品史，无过敏史，预防接种史不详。
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入院查体
T：36.4℃ P：100次/分 R：18次/分 BP：94/71mmhg
发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，无杂音，腹部无压痛及反跳痛。专科体查：肛缘赘皮环状隆起，肛门右侧及左侧压痛，右侧为甚，无明显红肿，指诊：直肠下段腔内灼热，未扪及明显增生物，右侧及左侧肛管直肠壁外扪及质韧，肛门收缩力可，指套无染血，肛镜检：齿线上多点粘膜跨齿线隆起，质软，未见明显活动性出血。
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有诊断意义的检查结果
1、血常规示：
2、血生化示：
3、炎症指标：
4、全腹部CT提示：1、考虑肛周脓肿播散至腹膜腔及左侧腹腔外、左侧盆壁及闭孔内可能。2、胆囊周围气体影、胰周脂肪间隙模糊：胆囊穿孔？请结合临床。3、十二指肠降部-水平部壁增厚，建议结合临床。
图（1）：会阴部病灶CT影像↑ ↑ ↑
图（2）：会阴部病灶CT影像↑↑↑
图（3）：腹股沟管气体↑↑↑
图（4）：腹壁气体↑↑↑
图（5）：胆囊周围气体↑↑↑
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入院诊断和治疗
（1）肛门直肠脓肿
（2）肛周及盆腔、左腹膜后坏死性筋膜炎
（3）低蛋白血症
（4）中度贫血
（5）腹腔气体查因：胆囊穿孔？ 十二指肠穿孔？
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手术治疗
积极迅速完善术前检查和准备，于2021年9月33日，在全身麻醉下急诊行了" 腹腔镜中转剖腹探查术+十二指肠溃疡穿孔修补术+胆囊穿孔修补术+鼻空肠营养管置入术+肛周脓肿切开引流术开窗置管+肛周、盆腔、左侧腹膜后坏死性筋膜切开术置管冲洗术"
术中腹腔探查情况（如下）：
图（6）：左侧腹壁见脓苔形成，组织炎性水肿↑↑↑
图（7）：胆囊及十二指肠穿孔↑↑↑
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术后处理情况
腹部组行十二指肠溃疡穿孔修补术+胆囊穿孔修补术+鼻空肠营养管置入术，并予以留置腹腔引流管（胆囊窝）一根自右侧腹壁引出；
会阴组行肛周脓肿切开引流术开窗置管+肛周、盆腔、左侧腹膜后坏死性筋膜切开术置管冲洗术，约有80ml粘稠发黑脓液流出，奇臭无比，大量筋膜坏死发黑，充分打开脓腔分离纤维隔，清除脓液及坏死组织。双氧水及生理盐水反复冲洗每个切口，并根据CT所示指引沿着左侧感染间隙，向上留置引流管1根直达会阴深筋膜间隙，同时腹部手术组自左侧腹部留置2根腹腔引流管，直达会阴深筋膜间隙并与盆腔引流管交叉，脓液送细菌培养，术毕。
图（8）：术中坏死组织清除情况↑↑↑
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术后治疗
术后患者转入ICU积极抗休克治疗，经验性使用广谱抗生素注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）抗感染，补充红细胞、血浆、人血白蛋白等对症支持治疗。术后脓液细菌培养结果是大肠埃希菌，根据药敏结果选择注射用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑抗感染治疗。术后先后于10月8日再次行"肛周及左腹膜后皮肤和皮下坏死组织切除清创术置管冲洗术"，10月25日行"肛周腹膜后皮肤和皮下坏死组织切除清创术"，患者病情逐步平稳恢复，于2021年12月2日复查盆腔MRI后出院。
术后动态复查CT图片：
图（9）：9月26日复查CT影像 （以上三图）↑↑↑
图（10）：10月4日复查CT影像（以上三图）↑↑↑
图（11）：11月12日复查CT影像 （以上三图）↑↑↑
图（12）：12月2日盆腔MRI（ 以上三图） ↑↑↑
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诊疗体会
肛周坏死性筋膜炎（PNF）是由细菌感染导致的以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死，并蔓延为特征的爆发性感染性疾病，可累及皮肤和软组织，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，严重时侵及肌肉及其他组织。
本例患者的主要特点：
1、发病隐匿：无疾病疾病，无明显腹膜炎体征及发热等全身症状，白细胞正常；
2、存在低蛋白血症、中度贫血、肝功能异常等多器官功能损害。
3、合并胆囊穿孔及十二指肠穿孔，症状隐匿无腹膜炎体征，分别从腹部及会阴部同时探查手术，术中腹腔镜探查在隐匿性穿孔的识别上占据巨大优势。
我们的经验和体会是：1、全面病情评估：术前全腹部CT有助于确定病变范围及了解肛周及会阴部以外的表现，对于MRI等待时间长或没有MRI的单位可以是一个很好的补充；2、强调团队协作：强调肛肠外科和胃肠外科的团结协作，腹腔镜探查对于考虑炎症波及腹腔及腹腔隐匿病变的探查至关重要；3、损伤控制手术：清创引流非常关键，行对口引流时切口错落有致，但要避免大范围的无限制或者扩大切除，可以术后多次清创，留置引流是术后冲洗是基础。4、整体治疗观念：加强补充蛋白，积极降阶梯使用抗生素，辅以肠内肠外营养、输血；避免深静脉血栓形成等。
参考文献：
[1]Davis BR，Kasten KR. Anorectalabscess and fistula. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery[M]. 3rd ed.New York: Springer，2016:223⁃224.
[2]Rogers AD，Shahrokhi S. Surgicalmanagement of necrotizing soft tissue infections[EB/OL](. 2019⁃01⁃05)[2019⁃04⁃26].
[3]中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会. 肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识(2019年版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 22(7):689-693.