后循环梗死（PCI）是神经内科急诊中最常见的前庭中枢性疾病，同时也是急诊头晕/眩晕疾病中最容易忽略和误诊的疾病之一。PCI在发病早期难以识别，临床中漏诊或误诊PCI会带来严重的后果，因此如何在众多急性头晕/眩晕患者中快速识别PCI具有积极的临床意义。
作者：Tinyel
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流行病学
大部分为65岁以上男性，PCI约占所有脑缺血性卒中的20%。
PCI容易误诊的原因
相较于前循环缺血，后循环缺血的非特异性症状更多见，来到急诊的患者很可能因为严重的头晕/眩晕，或者剧烈的恶心呕吐，甚至意识水平的降低，无法进行有效的问诊；一些用于脑卒中的快速评估方法在后循环缺血患者中没有特异性表现，造成PCI的诊断难以明确，容易误诊或漏诊。
前循环缺血
后循环缺血
主要表现
运动、空间和/或言语或视觉空间紊乱
眩晕、意识水平降低、复视
快速评估
FAST+
FAST-，NIHSS评分较低
非特异性症状
非特异性症状（头晕、头痛、恶心、呕吐、意识减弱）不常见
更多见非特异性症状，尤其是头痛头晕
心血管危险因素
紧密联系
通常没有联系
注：FAST=face、arms、speech、time
➤常见病因
最常见病因：动脉粥样硬化。好发于椎动脉起始段和颅内段。
引起动脉粥样硬化的病因主要包括以下几方面：
➤其他病因
穿支小动脉病变。好发于桥脑、中脑、丘脑。
➤少见病因
➤常见发病机制
最常见发病机制：栓塞。栓子主要来源于心脏。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。
后循环的供血分布
注：BA=基底动脉，SCA=小脑上动脉，AICA=小脑前下动脉，PICA=小脑后下动脉，PCA=大脑后动脉
PCI的常见症状和体征
最常见的症状是头晕，最常见的体征是单侧肢体无力。
➤PCI的高危因素
常见高危因素为以下6项，最常见的高危因素是高血压。与前循环缺血（ACI）对比后发现，PCI与ACI的危险因素均为高血压，区别在于PCI患者的年龄明显大于ACI患者，且其他几种危险因素的发生率也高于ACI患者。
➤PCI的鉴别诊断
PCI除了需要与一些中枢性疾病鉴别，还需要与一些周围性疾病及其首次发作相鉴别。除了根据症状进行鉴别，还需要依据相关体格检查，前庭疾病的床旁检查是帮助明确诊断的重要手段。
➤相关床旁检查
注：GEN=凝视诱发眼震，HIT=头脉冲试验/甩头试验，OTR=眼偏斜反应，SD=眼球反向偏斜，HT=头偏斜，SOT=静态眼扭转，VNG=视频眼震图
➤HINTS-VNG用于鉴别周围疾病和中枢疾病
周围
中枢
凝视方向
不变
可变
交替遮盖
正常
眼球垂直活动
甩头试验
+，有扫视
-，无扫视
自发眼震
水平略扭转
纯水平、垂直
平滑追踪
平滑
顿挫
摇头试验
水平眼震
反向眼震
扫视
正常
慢/欠冲/过冲
注：前三项为HINTS中的内容，交替遮盖为检查OTR的试验
➤NIHSS评分和E-NIHSS评分的区别
NIHSS评分中缺少对后循环梗死症状的评估，E-NIHSS评分弥补了这一缺陷，使之更适合用于PCI的临床评估。
NIHSS
E-NIHSS
水平眼球运动
水平+垂直眼球运动
面瘫
面瘫+舌下+舌咽神经麻痹
肢体共济失调
肢体+躯体共济失调
➤红旗征（需要进一步检查的指示）
1.眩晕或失衡伴其他后循环症状（头痛、共济失调、视觉变化、构音障碍、吞咽困难、肢体无力）突然发作，提示中枢疾病。
2.HINTS检查有提示中枢疾病的发现。
3.任意两种新的后循环症状急性发作（尤其是存在卒中高危因素时）或出现任意一种新的局灶性后循环神经体征。
4.已知偏头痛，表现出任意一种新的后循环症状。
5.常见头痛模式（持续时间、严重程度）变化。
➤常用辅助检查
1.首选CT/CTA
2.MRI，急性缺血性卒中的DWI阴性结果与病灶大小、小血管病、发病后过早检查（发病后3小时内）以及急性前庭综合征评估的卒中症状发作较晚有关。
总结
1.PCI早期易漏诊。
2.病史三要素：起病形式、发作次数、持续时间。
3.体检三部曲：HINTS提示中枢疾病。
4.注意CT/MRI的优缺点，尤其是DWI阴性结果 。
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